Что такое литотрипсия

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) — это один из нехирургических способов терапии мочекаменной болезни у человека. Суть такого раздробления камней в почках заключается в том, что они измельчаются без прямого контакта.

Необходимый эффект достигается путем применения ударной волны. В свою очередь, контактная литотрипсия предусматривает прямое измельчение камней с помощью лазерного луча, сжатого воздуха, ультразвука.

Для измельчения или раздробления применяется специальный генератор ударных волн. Он создает ударные волны, повторяющиеся с определенной частотой.

Волны в ходе ДЛТ собираются в одном месте, что дает возможность измельчить камни до состояния песка. Потом он самостоятельно выходит с током крови.

Чтобы определить точку, куда должны сходиться ударные волны (фокус), используется метод ультразвуковой диагностики. Это дает возможность значительно повысить эффективность ДУВЛ.

Данная операция относится к вмешательствам закрытого типа, за исключением дробления так называемых коралловидных камней. Пациент обязательно наблюдается специалистом и в случае необходимости может несколько дней пробыть в стационаре.

В современных условиях проводятся такие виды литотрипсии:

  • Экстракорпоральная.
  • Дистанционная.

Экстракорпоральная литотрипсия — измельчение камней почки таким способом проводится с помощью применения высокоэнергетической ударной волны. Камень от этого деформируется.

Для достижения необходимого эффекта дробление проводится около 1 часа. Экстракорпоральная литотрипсия не делается в период беременности, при отклонении веса пациента, особенно в случае наличия камней в тазу.

При контактной литотрипсии камень разрушается с помощью лазерного луча или ультразвука. С помощью уретроскопа фрагменты удаляются из мочеполовых путей. После литотрипсии пациенту устанавливается стент в области мочеточников.

Через несколько дней он снимается. Указанная процедура делается только с применением обезболивания (чаще всего общего). Пациент может избавиться от камня всего лишь за несколько сеансов.

Дистанционная литотрипсия осуществляется, как уже указывалось, с помощью ультразвука, который фокусируется в область почечного камня. Обычно дробление применяется в случаях, если они имеют небольшой размер (то есть не превышают в диаметре 25 мм).

Она иногда может применяться как вариант экстренного лечения почечной колики. При размерах камня до 5 мм процедуру литотрипсии, как правило, не назначают.

Указанный способ раздробления необходимо провести при условии развития в мочевых путях частых и выраженных воспалительных явлений. Литотрипсия безопасна, ее могут назначать детям.

Для проведения ДУВЛ пациенту делают обезболивание (чаще всего внутривенное). Иногда врач может применить общую анестезию (все зависит от состояния здоровья пациента, его возраста и других факторов).

Далее на живот прикладывается прибор (обычно он устанавливается на поясничную область, там, где с наибольшей долей вероятности может находиться почечный конкремент). Длительность волнового воздействия на конкременты может быть разной: это зависит от количества и их размеров.

За один волновой сеанс количество ударов достигает 5000. В ходе процедуры врач изменяет интенсивность волнового излучения, что дает возможность эффективно управлять процессом удаления камня.

В ходе такой операции через уретральный канал, мочевой пузырь и полость мочеточника вводится эндоскоп непосредственно к конкременту. После этого к нему направляется луч лазера.

Такой способ дробления позволяет измельчить конкремент в пыль. Это значит, что он исчезает в почках бесследно.

После лазерной литотрипсии в почках и мочевых путях не остается осколков. Затем такая пыль полностью удаляется из почки и мочевых путей естественным путем.

Преимущества такого дробления следующие:

  • лазерное удаление наиболее подходит, если имеются конкременты сложной химической природы;
  • всего лишь за 1 процедуру можно добиться полного изгнания камня из почки;
  • пациент не ощущает боли во время разрушения;
  • в указанной локализации можно полностью добиться изгнания онкрементов;
  • лазерное удаление практически полностью подходит для конкрементов небольшого размера;
  • из-за того, что в ходе процедуры применяется гольмиевый лазер, он не влияет на окружающие ткани.

В большинстве случаев такая процедура отличается эффективностью. Часто о том, что она прошла удачно, можно говорить сразу же после окончания процедуры (когда рентгенография покажет, что ударный метод удаления уменьшает тень). Все же для оценки состояния организма после такой процедуры может потребоваться некоторое время.

В отдельных случаях врач назначает своему пациенту повторную литотрипсию. Если же несколько сеансов неэффективны или малоэффективны, то используется чрескожная литотрипсия.

Как и к любой процедуре, к разрушению камня в почке надо готовиться. Перед ней рекомендуется первичная консультация.

В ходе первичной консультации врач собирает и тщательно изучает анамнез. Перед раздроблением надо сделать рентгенографию, в ряде случаев — МРТ.

Перед дроблением необходимо сдать такие анализы:

  • общеклинический анализ мочи (обязательно надо выполнить определение количества тромбоцитов);
  • общее обследование мочи, обязательно с бакпосевом;
  • биохимический анализ крови (проводится по стандартной процедуре);
  • коагулограмму крови;
  • флюорография грудной клетки должна быть сделана не больше, чем за год до удаления камней таким способом;
  • всем пациентам, достигшим сорокалетнего рубежа, надо делать электрокардиограмму.

За неделю до волнового разрушения нужно прекратить употребление всех препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

Несмотря на то, что литотрипсия отличается высоким эффектом лечения, она, как и другая процедура, может привести к осложнениям. В первую очередь в ходе интенсивного отхождения камней может развиваться острый пиелонефрит, закупорка верхних мочевых путей и даже почечная колика.

Всем пациентам надо знать о возможности развития таких опасных осложнений, чтобы вовремя отреагировать на их возникновение. При появлении почечной колики нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Закупорка мочеточника — это довольно опасное состояние. Оно иначе называется каменная дорожк». Проявляется в виде болей в пояснице по типу почечной колики.

В некоторых случаях необходимо срочное извлечение камня с помощью уротроскопа. Последствием пиелонефрита является и уросепсис с кровоизлиянием в почечную клетчатку.

Другие осложнения процедуры удаления:

  • гематурия (обычно должна пройти через несколько дней);
  • сильные спазматические боли (купируются анальгетиками);
  • внутреннее кровотечение (относится к неотложным состояниям);
  • повреждение уретры.

При появлении очень сильных болей, крови в моче, сильного позыва к мочеиспусканию, даже если недавно мочевой пузырь был опорожнен, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Данная процедура не проводится в случае наличия таких заболеваний и явлений:

  • простатита;
  • воспаления легких;
  • менструации;
  • осложнения после проведения литотрипсии;
  • камней уратного происхождения;
  • плохой свертываемости крови;
  • аневризмы;
  • ожирения, повышенного образования газов;
  • позвоночных деформаций;
  • туберкулезный процесс почечных каверн;
  • различных обострений и нарушений в ЖКТ;
  • наличия в сердце искусственного водителя ритма, мерцательной аритмии;
  • недостаточности сердца и легких;
  • нарушения деятельности почек;
  • резкого сужения мочеточника (если он сужен ниже локализации конкремента, в таких случаях есть опасность развития закупорки мочевых путей и других неблагоприятных осложнений);
  • беременности (вне зависимости от срока).

Итак, литотрипсия камней является эффективной и безопасной процедурой, позволяющей избавиться от конкрементов. Это — одно из наиболее эффективных способов лечения мочекаменной болезни и ее осложнений.

Пациенты отмечают улучшение своего состояния после литотрипсии. Осложнения после такого способа дробления бывают редко. Если все же после удаления чувствуются неприятные симптомы, то надо срочно вызывать врача для оказания неотложной помощи.

Симптомы мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь может появиться в следствие действия различных факторов. Большое значение в ее возникновении играет наследственность. Еще одна причина – это нарушение обмена веществ.

Также мочекаменную болезнь могут вызвать следующие состояния:

  • пиелонефрит;
  • различные инфекционные заболевания;
  • травмы;
  • окружающая среда – условия труда и быта и др.

Местом расположения камней являются мочевыводящие пути, пациент при этом будет испытывать следующие симптомы:

  • боль в поясничной области;
  • вздутие живота;
  • почечные колики;
  • тошнота, рвота и пр.

Что такое дистанционная литотрипсия?

Этот метод направлен на удаление камней, находящихся в мочевыводящих путях, благодаря оказанию на них действия ударной волны.

Чтобы провести процедуру, необходим специальный аппарат. После успешного ее проведения камни из почек будут выводиться из организма вместе с мочой.

Что требуется для успешного проведения процедуры?

Процесс удаления камней в почках будет эффективен, когда размер их не превышает 2,5 мм.

Литотрипсия проводится только при условии, если отток мочи ниже места расположения камней не нарушен.

Эффективность выведения камней из почек будет зависеть не только от их размеров, но и также от их свойств.

Камни в почках могут состоять из разных веществ. Так, было установлено, что лучше всего подвергаются дроблению те из них, которые состоят из мочевой кислоты и оксалата кальция, чего нельзя сказать о камнях, в состав которых входит моногидрат оксалата кальция и цистин.

Перед тем, как проводить операцию, необходимо учесть следующие показатели:

  • из чего состоят камни;
  • их размер, а также плотность и объем;
  • состояние самих почек;
  • наличие нарушений в работе почек;
  • наличие инфекции;
  • нарушено ли прохождение через мочевые пути.

Как и каждая медицинская процедура, литотрипсия имеет как показания, так и противопоказания.

Показаниями к дистанционной литотрипсии являются:

  1. наличие камней, размер которых не достигает до 2,5 см;
  2. химический состав камня дает возможность разбить его лазером.

Когда процедура запрещена:

  • наличие воспалительных процессов в организме;
  • наличие болезней, таких как, например, простатит и пневмония;
  • нарушение свертываемости крови;
  • период беременности;
  • кровотечения и менструация;
  • ожирение 3-4 стадии;
  • туберкулез;
  • онкология;
  • возникновение осложнений после предыдущей липотрипсии;
  • повышенное газообразование;
  • сколиоз и другие проблемы, связанные с позвоночником;
  • патологии в работе сердечно-сосудистой системы.

Способы проведения

Существует несколько вариантов проведения процедуры, отличия между ними заключаются в генерации ударных волн, которые бывают:

  • электромагнитными;
  • пьезоэлектрическими;
  • электрогидравлическими.

Цель каждого из перечисленных вариантов воздействия заключается в разрушении конкрементов в почках до такого размера, чтобы далее они самостоятельно смогли вывестись из организма.

Врач, выполняющий процедуру, должен будет при помощи рентгена либо УЗИ нацелиться на камни в почках и раздробить их. По удаленности ударной волны выделяют несколько способов проведения процедуры: контактный и дистанционный. Что они из себя представляют?

Дистанционный метод удаления камней из почек начали использовать в медицине около 30 лет назад. Основным его преимуществом считается то, что он эффективно удаляет камни в почках и не вызывает травм.

Аппарат, находящийся снаружи, направляет ударные волны туда, где располагаются конкременты в почках. Этот метод очень часто используют в медицинской практике. Его назначают не только взрослым, но и детям, что тоже является преимуществом.

Однако у дистанционного метода есть свои противопоказания, к ним относятся:

  1. отсутствие возможности направить ударную волну в место расположения конкрементов;
  2. нарушения свертываемости крови;
  3. патологии, связанные с желудочно-кишечным трактом, есть риск развития внутреннего кровотечения в ходе проведения процедуры.

Экстракорпоральная дистанционная ударно волновая литотрипсия – это еще один вариант удаления камней из почек. Проводится процедура с помощью специального аппарата – литотриптера. Этот аппарат может собирать в пучок ударную волну, а далее с помощью наведения перенаправляет ее непосредственно на место, где расположены конкременты.

Что может чувствовать пациент?

Часто после проведения процедуры пациент может испытывать некоторые симптомы. Переживать по этому поводу не стоит, так как такое проявление является абсолютно нормальным.

Симптомы,которые может чувствовать пациент после литотрипсии:  

  • боль в области живота;
  • присутствие в моче крови;
  • задержка при мочеиспускании;
  • тошнота и рвота;
  • повышение артериального давления;
  • боли при мочеиспускании;
  • запор;
  • повышение температуры тела;
  • вздутие живота.

На продолжительность таких симптомов будут оказывать роль следующие факторы:

  • свойства и размер камешка;
  • активность пациента;
  • состояние почек;
  • количество потребленной жидкости.

Если у больного развивается почечная колика, то в этом случае ему необходимо оказать неотложную процедуру.

В случае нарушения выделения мочи пациенту должно быть назначено обезболивающее средство.

Эффективность процедуры

Многим интересно, насколько эффективна дистанционная литотрипсия, отзывы о которой можно прочитать в интернете.

Некоторые, кто уже прошел через эту процедуру, утверждают, что метод им не помог. Это можно объяснить тем, что в каждом конкретном случае камни в почках по-разному раскалываются и также по-разному выводятся через мочевыводящие пути.

В некоторых случаях раздробить камни с первого раза не получается, поэтому в таком случае потребуется проведение повторной процедуры.

Дистанционная литотрипсия, цена которой в некоторых местах составляет порядка 8-10 тысяч рублей, для некоторых оказывается высокой. Стоимость процедуры складывается из ряда различных факторов, к которым можно отнести и способ ее проведения, и размер конкрементов, и пр.

Но в отличие от других способов удаления камней из почек, дистанционная литотрипсия практически не вызывает осложнений, она практически безболезненна и ее стоимость порядком ниже, чем другие процедуры. Еще одним ее преимуществом является то, что организм после литотрипсии довольно быстро восстанавливается.

Литотрипсия почек — способ уничтожения камней

Литотрипсия как метод удаления камней стала использоваться довольно давно – с 1980-х годов. Этот метод позволяет разрушать камни в мочевых путях без вмешательства в организм человека с помощью инструментов.

Ударные волны нацеливаются на камень и с помощью коротких импульсов энергии разрушают его шаг за шагом до тех пор, пока от камня не останутся маленькие конкременты.

Виды литотрипсии по типу генерации ударных волн:

  • Электромагнитный
  • Пьезоэлектрический
  • Электрогидравлический

Какой бы тип генерации ударных волн не существовал, важно одно – все они направлены на разрушение камня до такого состояния, когда разрушенные части способны выйти самостоятельно. Нацелиться на камень позволяет рентгеновский аппарат либо ультразвуковое сканирование.

Литотрипсию почек начали применять немцы, которые быстро выяснили, что этот способ наиболее безопасный и влечет меньшее количество осложнений по сравнению с другими видами избавления от камней.

Каковы преимущества литотрипсии

  • Меньшее количество осложнений
  • Дешевле других операций по удалению камней в почках
  • Уменьшенный период болевых ощущений после процедуры
  • Короче период восстановления

Виды литотрипсии в зависимости от удаленности ударных волн

Дистанционная литотрипсия – ударные волны формируются и направляются на конкремент с помощью инструмента, находящегося снаружи организма больного. Применяется широко во всех случаях мочекаменной болезни, за исключением, когда имеются противопоказания.

Контактная литотрипсия – в организм вводится инструмент, с помощью которого ударное воздействие на камень происходит непосредственно в месте его нахождения. Используется в основном для дробления конкрементов в мочевом пузыре и мочеточнике. В этих случаях ее эффективность выше по сравнению с дистанционной.

Показания к литотрипсии

  • Размер камня от 0,5 до 2,5 см.
  • Химические свойства камня

Противопоказания к литотрипсии

  • Воспалительные и гнойные процессы – простатит, пневмония и др.
  • Осложнения после предыдущих процедур литотрипсии
  • Беременность
  • Недостаточная свертываемость крови
  • Уратные камни
  • Аневризма аорты
  • Ожирение и повышенное газообразование
  • Менструация
  • Деформация позвоночника
  • Кавернозный туберкулез почки
  • Обострения в желудочно-кишечном тракте
  • Опухоль почки
  • Нарушения сердечной деятельности – искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия, легочно-сердечная недостаточность
  • Нарушения функции почки

Есть и другие противопоказания. В каждом случае врач должен принимать решение о возможности назначения процедуры индивидуально.

Описание метода

Первыми кто начал использовать ударно-волновой способ удаления конкрементов – немцы. Процедура заключается в нацеливании на очаг заболевания при помощи рентген аппарата или ультразвукового сканирования, разрушая его ударной волной до состояния песка.

Сейчас по статистике мочекаменной болезнью страдают 45% людей среднего и пожилого возраста. Основными причинами патологии почек является загрязнённая экология, вредные привычки, интоксикация организма ядами и химикатами, плохое питание и отсутствие витаминов в рационе.

Литотрипсия не травмирует кожные покровы, то есть бесконтактная, и считается одним из безопасных методов лечения болезни, после которого нет серьёзных осложнений. Раздроблённые камни выходят естественным путём вместе с уриной по мочеточнику. Своевременное лечение мочекаменной болезни предотвратит развитие осложнений, таких как нефроз, гидронефроз, почечная недостаточность.

На наличие камня в почках может указывать сильнейшая боль в той области, где движется конкремент. Ещё недавно проводилась полосовая операция, которая являлась достаточно травматичной во многих случаях с осложнениями.

Показания и огранечения

Рекомендуют:

  1. Конкремент больших размеров – 0,6 – 2,5 см;
  2. Химические свойства и состав камня.

Ограничений достаточно много:

  • Инфекционные, воспалительные и гнойные процессы в организме;
  • Неудачное проведение предыдущей операции;
  • Осложнения;
  • Беременность и послеродовой период;
  • Гемофилия;
  • Выпячивание аорты (аневризма);
  • Лишний вес и ожирение;
  • Патология и травмы позвоночника;
  • Метеоризм;
  • Аномальные процессы почек, опухоль;
  • Недуги ЖКТ;
  • Сердечно-сосудистые.

Перед назначением литотрипсии необходимо пройти ряд анализов. К каким специалистам обращаться? Мочекаменной болезнью занимаются врачи – нефролог, уролог и хирург.

Сейчас достаточно много клиник, которые используют разные методики операции — дистанционную литотрипсию, трансуретральную и контактную. Главное выбрать профессионалов, которые не допустят ошибок во время процедуры и не будет серьёзных последствий для вас.

Виды дробления камней в мочеточнике

Существует несколько типов энергии для данной операции – лазерная, ударно-волновая, ультразвуковая. Манипуляция делится на:

  1. Дистанционная.
  2. Трансуретральная.
  3. Контактная.
  4. Лучевое уничтожение конкрементов.
  5. Эндоскопическая операция.

Все эти процедуры подбираются индивидуально для каждого отдельного случая, на это влияет размер, структура, состав конкремента. Пожелания больного также должны учитываться. Показаниями к литотрипсии – камни больших размеров мочеточника, почек и жёлчного пузыря.

Перед процедурой больному необходимо подготовиться, предварительно сдав дополнительные анализы и вылечить инфекционные и воспалительные заболевания, если они имеются до операции.

Чтобы не было осложнений, больному назначают такие анализы:

  • Общий мочи и крови;
  • На ЗППП;
  • Коагулограмма;
  • Электрокардиография (ЭКГ);
  • УЗИ и КТ почек.

В профилактических целях пациенту до и после операции назначают антибиотики широкого спектра действия во избежание последствий и осложнений. Необходимо пить большое количество жидкости для лёгкого прохождения маленьких осколков конкрементов.

Как мы уже говорили ранее, правильный выбор клиники и квалифицированных специалистов избавит вас от некачественнй терапии и последствий для здоровья.

Дистанционная

Стандартная методика лечения мочекаменной болезни, которая практикуется во всех урологических отделениях и стационарах.

При помощи специального оборудования литотриптора дистанционно (на расстоянии) происходит измельчение крупных конкрементов (2 и более см) до образования мелких песчинок. Резекция и нарушение целостности кожных покровов не предусмотрено. Операция выполняется под местным наркозом.

Плюсы:

  • Проводится плановое и экстренное лечение;
  • Нет разрезов на коже;
  • Бывают случаи использования методики для малышей;
  • Общий наркоз не делается;
  • Стоимость процедуры относительно невысока, средняя цена варьирует от 20000 рублей;
  • Реабилитационный период не длительный и через 2 часа после процедуры можно вернуться домой;
  • Минимум осложнений, чем у полосовой операции.

Минусы:

  • Гематурия (кровь в моче) может появиться из-за повреждения тканей почки и её паренхимы;
  • Повторное появление крупных конкрементов (риск рецидива);
  • При слишком больших камнях (более 2,5 см) возможны осложнения и неэффективность метода.

Продолжительность процедуры до одного часа, во время которого пациент проходит до 5-7 тыс. ударных волн. Через 10 дней необходимо пройти повторно УЗИ и рентген почки для контроля выхода песка после дистанционной литотрипсии. В послеоперационный период рекомендуют правильное питание, исключить солёные, острые продукты, принимать витамины.

Трансуретральная

Методика относится к мало инвазивному лечению МКБ в тех случаях, когда дробление камня невозможно дистанционно. Для трансуретральной литотрипсии используют специальный эндоскопический аппарат для введения его через мочеточник, у мужчин через уретру подводится конкретно к камню.

Операция выполняется под общим наркозом либо эпидуральной анестезией. Чтобы облегчить больному безболезненный выход мелких камней ставят стент (stent) сроком на 7 дней. Имеет форму цилиндра и изготовлен он, из специального медицинского металла или пластика с целью расширения полого органа.

Рассечение конкремента происходит уретроскопом. Аппарат имеет 2 энергии – лазерное воздействие на камень и ультразвуковое, тем самым обладает преимуществами перед дистанционной терапией. Противопоказаний в размерах, структуре и свойствах камней нет.

Ультразвуковое дробление – конкременты разбиваются до 1 мм волнами. Недостаток – нет возможности разрушить более плотный. Достоинство – безопасность лечения, нет осложнений и травм органа.

Дробление происходит при помощи эндоскопа, лазером камни уничтожаются до состояния песка. Преимущества:

  1. Нет необходимости в повторной процедуре;
  2. Мощность дробления достаточно высока;
  3. Не вызывает болевые ощущения;
  4. Нет рецидива на фоне оставшихся небольших осколков.

Подготовка подразумевает антибактериальную терапию для предотвращения развития послеоперационной инфекции.

Контактная

К малоинвазивным способам лечения мочекаменной болезни является чрескожная. Делается маленькая резекция ткани кожи зоны поясницы, через которую вводят эндоскопический инструмент, достигая камня большого размера.

Преимущества перед обычной – не особо травматична. Операция проводится под общим наркозом, в реабилитационный период приём антибиотиков и контрольное УЗИ почек.

Стоимость лечения достигает до 50000 рублей. Для предотвращения осложнений необходимо придерживаться рекомендаций врача, контролировать питание и проходить регулярное обследование.

Лазерное уничтожение конкрементов

Для дробления камней в жёлчном пузыре или почках делается доступ через прокол на передней брюшине, и через лазерный луч происходит воздействие на конкременты с целью их растворения.

Продолжительность манипуляции не превышает 20-30 минут в зависимости от размеров камня. Домой можно идти сразу после процедуры, придерживаясь назначения врача. Цена лечения достигает до 40000 рублей.

Противопоказания:

  1. Ожирение, лишний вес;
  2. Возрастные ограничения – не проводится пожилым людям;
  3. Инфекционные заболевания и тяжёлое состояние больного.

Минус:

  1. Риск ожогов и развитие рубцов и язв;
  2. Травма жёлчного пузыря и почки;
  3. Необходимо наличие специального медицинского оборудования.

Эндоскопическая операция

При эндохирургии затрагивается небольшой участок тела для того, чтобы добраться до источника заболевания. Поэтому мало инвазивная хирургия сейчас пользуется большой популярностью, после неё не нужно длительное время оставаться на стационаре, нет серьёзных осложнений и шрамов, восстановление проходит быстро.

Высоко технологическое оборудование позволяет делать маленькие проколы и надрезы микрохирургическими инструментами и воздействовать на источник патологии.

Показания к эндоскопии:

  • Болезни жёлчного пузыря, удаление камней и аппендицита;
  • Грыжи;
  • Лечение ЖКТ, язва желудка;
  • Варикозное расширение вен;
  • Патологии селезёнки.

Плюсы:

  • Нетравматична, нет шрамов и рубцов;
  • Быстрое восстановление после хирургии;
  • Отсутствие послеоперационной боли;
  • Стремительный восстановительный период;
  • Реабилитация до 5 дней.

Следуя всем рекомендациям лечащего врача, соблюдая диету и питьевой режим можно предотвратить осложнения и последствия. Какой выбрать метод лечения и удаления камней в жёлчном пузыре или почках решать вам, но прислушиваться к советам врача также необходимо.

Не все методы лечения могут подойти, и каждый случай рассматривается индивидуально. Подписывайтесь на наш сайт. Узнавайте много новой информации. Будьте здоровы!

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации